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問診票

氏名

体温

​体重

血圧

／

脈拍

①体調（身体・気分）について
②気になる症状について
―　身体症状　―

具体的に：

月

日から

​受診科：

​薬名：

―　気分症状　―

具体的に：

③この１～２週間を振り返って

​●概日リズムについて

​睡眠時間　→　平均

時間　だいたい

​時～

​時

​習慣的な仮眠

時頃

分間　　週

日

​➡

を

分　　週

日

​➡

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